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COVID-19 新冠肺炎也会影响肝!4
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研究及临床观察发现,部分肝病患者感染新冠肺炎(COVID-19)后,出现肝发炎指数升高、B肝病毒量上升、肝脏发炎等情况。为何新冠肺炎可能影响肝脏?肝病患者该注意什么?

谘询/杨宏志(台大医院内科部主治医师、台大医学院微生物学科教授)

撰稿/张嘉旻

 
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新冠肺炎(COVID-19)疫情自2019年底持续至今,全球仍未完全脱离威胁。新冠肺炎主要侵袭呼吸道与肺部,引发呼吸道症状,但事实上,感染新冠肺炎也可能影响肝脏。先前已有一些研究与临床病例报告显示,新冠肺炎病毒(SARS-CoV-2)感染肝脏细胞的比例不高,但确实有少部分患者染疫后,GOT(又称AST)与GPT(又称ALT)指数上升,代表肝细胞被破坏、肝脏处於发炎的状态。

原本没有肝脏疾病的人,染疫后会发生肝炎的比例不高;但原本有慢性肝炎(包括B型肝炎、C型肝炎、脂肪性肝炎)者,以及肝硬化病人,染疫后有可能出现肝发炎指数升高、病毒量上升等肝脏发炎状况。

中国大陆一份针对新冠肺炎患者肝脏损伤的研究(发表於《Lancet Gastroenterol Hepatol》)显示,有211%的新冠肺炎患者有肝脏合并症(liver comorbidities);且有1453%的患者在病程进展中发生ALTAST指数异常升高。

欧洲也有文献回顾研究指出,46%的新冠肺炎住院患者AST升高,35%ALT升高;升高的范围大多低於参考上限的5倍,但大部分伴随严重新冠肺炎病况及严重发炎。

所幸,感染新冠肺炎后若出现肝脏发炎状况,目前观察通常是短暂性,可能随新冠肺炎病程结束也会好转,故多半不需要特别治疗。



新冠肺炎引起免疫反应 间接损伤肝脏

至於新冠肺炎是如何影响肝脏?事实上,新冠病毒是透过人类细胞的ACE2受体来入侵人体,而肝脏细胞并无ACE2受体,理论上不会直接感染新冠病毒。然而,仍有少数研究显示,部分染疫患者肝脏内的胆管细胞发现新冠病毒颗粒,唯此一发现在临床上代表的意义还不太清楚。

目前医界认为,感染新冠肺炎之所以对肝脏产生影响,多半不是直接伤害,而是间接引起。首先,感染新冠肺炎后若演变为重症,可能引发人体免疫风暴,也就是全身性的免疫反应,肝脏通常也会受间接伤害。

再者,新冠肺炎重症患者需要用到较多药物治疗,这些药物也可能对肝脏产生影响。如部分新冠肺炎抗病毒药物可能具有肝毒性;有些单株抗体药物与新冠病毒抗原结合,形成免疫复合体,可能诱发体内免疫反应,间接导致部分器官发炎。



有些B肝带原者染疫后病毒量升高

如果是BC肝病人又碰上新冠肺炎呢?相较於C型肝炎可治愈,情况较单纯;B肝无法根治,复杂程度高出不少。有些B肝病人已经在服用抗B肝病毒药物,也比较没问题,但台湾约有6B肝感染者属於尚无需服药的不活动型带原者,这些人一旦染疫,是否B肝病毒也会开始作怪,进而引发严重的肝炎,必须严密观察。临床发现,确实有部分B肝带原者染疫后收治住院,在病程中出现B肝病毒量升高的现象,但与新冠病毒的直接关系还在研究中。

对於这样的病人,在治疗新冠肺炎同时,医师也会追踪其B肝病毒量与肝功能,视检查数据来决定抗B肝病毒药物介入的时机。



B肝带原者染疫 可能需预防性用药

B肝带原者染疫且属於重症患者,也可能需要预防性用药。感染新冠肺炎后通常在病程第7天左右是会否转成重症的关键点,若出现重症迹象可能会用类固醇治疗,而类固醇会压制病人的免疫力。为了避免B肝病毒趁机活化、大量复制,导致肝发炎指数飙高,会考虑在肝脏尚未发炎时就给予抗B肝病毒药物,这是预防性的做法。

例如有一名50多岁男子是不活动型B型肝炎带原者,长年定期追踪不需服药,未料2021年因新冠肺炎重症住进医院,医师评估需用类固醇,考量他有B肝,若因免疫力降低引起肝炎发作,将使病情更棘手,因此也建议他自费使用抗B肝病毒药物做为预防性用药。后来他病情好转停用类固醇,抗B肝病毒药仍持续用了6个月后停药,追踪迄今肝功能都正常。

B肝不活动型带原者原本不需用药治疗,因染疫用类固醇而预防性给予抗B肝病毒药物,是比照B肝带原者化疗前的做法。预防性用药的疗程通常36个月就可以停药,如果是因为肝发炎指数不正常或病毒量超过一定数值而开始服用抗B肝病毒药物,就得持续服药至少23年,不能轻易停药。

要提醒的是,并非所有B肝带原者使用免疫抑制剂或类固醇等药物治疗,都会引发肝炎,不同情况下的肝炎发作风险有高、中、低之分,若属於高风险者,健保有给付预防性用药,例如接受化疗之B肝带原者一律视为高复发风险, 都要给予抗病毒药物预防。但若属於风险较低者、未达给付条件,则可采取密切追踪或与医师讨论是否自费用药预防。



疫情下不忘护肝 打疫苗是防疫基本功

还有值得注意的是,国外有研究显示,肝硬化患者因免疫力本来就比较差,不仅感染新冠肺炎的风险较高,染疫后重症死亡的风险也较高。所以,疫情期间,肝病患者的应对之道,除了仍应维持定期追踪外,接种疫苗是根本的防疫措施,特别是肝脏功能较差或肝硬化病人,强烈建议疫苗要「打好打满」。

目前临床观察,接种2剂新冠疫苗后,产生的抗体量可能随时间推移而下降,肝硬化患者免疫功能较差,即便接种2剂疫苗也可能抗体量上升不足,所以建议要打满3剂疫苗,对变种病毒保护力才足够。

有一些患者忧心,本身有肝硬化若接种新冠肺炎疫苗,副作用机率是否更高?答案是:不会,反而肝硬化患者若是不打疫苗,一旦染疫,症状与整体受伤害的状况,可能更严重。



有肝病不会提高疫苗副作用 急性肝发炎先缓打

事实上,接种疫苗是否会有副作用,与个人体质或基因有关,有肝硬化不会提高副作用机率,即便有副作用,目前也没数据显示肝硬化患者的副作用会比一般人更严重;BC肝跟脂肪肝患者亦同,打疫苗并不会增加副作用发生机率。

至於疫苗厂牌选择上,肝病患者也与一般族群相同,可依照不同疫苗的特性选择,如偏好抗体量较高,可接种mRNA疫苗,如莫德纳与辉瑞BNT疫苗;而接种AZ疫苗产生的抗体量虽不如mRNA疫苗,但具有细胞免疫力;也有人担心副作用,选择高端疫苗。

不过,肝病患者接种疫苗的时机也需注意,若正值肝脏发炎急性期,身体耐受度较低,若接种疫苗发生副作用,较难承受,故建议待肝脏发炎状况缓解后,再前往接种。

  

转载自:好心肝会刊 | 肝基会 (liver.org.tw)

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