研究及临床观察发现，部分肝病患者感染新冠肺炎（COVID-19）后，出现肝发炎指数升高、B肝病毒量上升、肝脏发炎等情况。为何新冠肺炎可能影响肝脏？肝病患者该注意什么？
谘询／杨宏志（台大医院内科部主治医师、台大医学院微生物学科教授）
撰稿／张嘉旻
新冠肺炎（COVID-19）疫情自2019年底持续至今，全球仍未完全脱离威胁。新冠肺炎主要侵袭呼吸道与肺部，引发呼吸道症状，但事实上，感染新冠肺炎也可能影响肝脏。先前已有一些研究与临床病例报告显示，新冠肺炎病毒（SARS-CoV-2）感染肝脏细胞的比例不高，但确实有少部分患者染疫后，GOT（又称AST）与GPT（又称ALT）指数上升，代表肝细胞被破坏、肝脏处於发炎的状态。
原本没有肝脏疾病的人，染疫后会发生肝炎的比例不高；但原本有慢性肝炎（包括B型肝炎、C型肝炎、脂肪性肝炎）者，以及肝硬化病人，染疫后有可能出现肝发炎指数升高、病毒量上升等肝脏发炎状况。
中国大陆一份针对新冠肺炎患者肝脏损伤的研究（发表於《Lancet Gastroenterol Hepatol》）显示，有2～11%的新冠肺炎患者有肝脏合并症（liver comorbidities）；且有14～53%的患者在病程进展中发生ALT与AST指数异常升高。
欧洲也有文献回顾研究指出，46%的新冠肺炎住院患者AST升高，35%ALT升高；升高的范围大多低於参考上限的5倍，但大部分伴随严重新冠肺炎病况及严重发炎。
所幸，感染新冠肺炎后若出现肝脏发炎状况，目前观察通常是短暂性，可能随新冠肺炎病程结束也会好转，故多半不需要特别治疗。
新冠肺炎引起免疫反应 间接损伤肝脏
至於新冠肺炎是如何影响肝脏？事实上，新冠病毒是透过人类细胞的ACE2受体来入侵人体，而肝脏细胞并无ACE2受体，理论上不会直接感染新冠病毒。然而，仍有少数研究显示，部分染疫患者肝脏内的胆管细胞发现新冠病毒颗粒，唯此一发现在临床上代表的意义还不太清楚。
目前医界认为，感染新冠肺炎之所以对肝脏产生影响，多半不是直接伤害，而是间接引起。首先，感染新冠肺炎后若演变为重症，可能引发人体免疫风暴，也就是全身性的免疫反应，肝脏通常也会受间接伤害。
再者，新冠肺炎重症患者需要用到较多药物治疗，这些药物也可能对肝脏产生影响。如部分新冠肺炎抗病毒药物可能具有肝毒性；有些单株抗体药物与新冠病毒抗原结合，形成免疫复合体，可能诱发体内免疫反应，间接导致部分器官发炎。
有些B肝带原者染疫后病毒量升高
如果是B、C肝病人又碰上新冠肺炎呢？相较於C型肝炎可治愈，情况较单纯；B肝无法根治，复杂程度高出不少。有些B肝病人已经在服用抗B肝病毒药物，也比较没问题，但台湾约有6成B肝感染者属於尚无需服药的不活动型带原者，这些人一旦染疫，是否B肝病毒也会开始作怪，进而引发严重的肝炎，必须严密观察。临床发现，确实有部分B肝带原者染疫后收治住院，在病程中出现B肝病毒量升高的现象，但与新冠病毒的直接关系还在研究中。
对於这样的病人，在治疗新冠肺炎同时，医师也会追踪其B肝病毒量与肝功能，视检查数据来决定抗B肝病毒药物介入的时机。
B肝带原者染疫 可能需预防性用药
若B肝带原者染疫且属於重症患者，也可能需要预防性用药。感染新冠肺炎后通常在病程第7天左右是会否转成重症的关键点，若出现重症迹象可能会用类固醇治疗，而类固醇会压制病人的免疫力。为了避免B肝病毒趁机活化、大量复制，导致肝发炎指数飙高，会考虑在肝脏尚未发炎时就给予抗B肝病毒药物，这是预防性的做法。
例如有一名50多岁男子是不活动型B型肝炎带原者，长年定期追踪不需服药，未料2021年因新冠肺炎重症住进医院，医师评估需用类固醇，考量他有B肝，若因免疫力降低引起肝炎发作，将使病情更棘手，因此也建议他自费使用抗B肝病毒药物做为预防性用药。后来他病情好转停用类固醇，抗B肝病毒药仍持续用了6个月后停药，追踪迄今肝功能都正常。
Ｂ肝不活动型带原者原本不需用药治疗，因染疫用类固醇而预防性给予抗B肝病毒药物，是比照B肝带原者化疗前的做法。预防性用药的疗程通常3至6个月就可以停药，如果是因为肝发炎指数不正常或病毒量超过一定数值而开始服用抗B肝病毒药物，就得持续服药至少2至3年，不能轻易停药。
要提醒的是，并非所有B肝带原者使用免疫抑制剂或类固醇等药物治疗，都会引发肝炎，不同情况下的肝炎发作风险有高、中、低之分，若属於高风险者，健保有给付预防性用药，例如接受化疗之B肝带原者一律视为高复发风险， 都要给予抗病毒药物预防。但若属於风险较低者、未达给付条件，则可采取密切追踪或与医师讨论是否自费用药预防。
疫情下不忘护肝 打疫苗是防疫基本功
还有值得注意的是，国外有研究显示，肝硬化患者因免疫力本来就比较差，不仅感染新冠肺炎的风险较高，染疫后重症死亡的风险也较高。所以，疫情期间，肝病患者的应对之道，除了仍应维持定期追踪外，接种疫苗是根本的防疫措施，特别是肝脏功能较差或肝硬化病人，强烈建议疫苗要「打好打满」。
目前临床观察，接种2剂新冠疫苗后，产生的抗体量可能随时间推移而下降，肝硬化患者免疫功能较差，即便接种2剂疫苗也可能抗体量上升不足，所以建议要打满3剂疫苗，对变种病毒保护力才足够。
有一些患者忧心，本身有肝硬化若接种新冠肺炎疫苗，副作用机率是否更高？答案是：不会，反而肝硬化患者若是不打疫苗，一旦染疫，症状与整体受伤害的状况，可能更严重。
有肝病不会提高疫苗副作用 急性肝发炎先缓打
事实上，接种疫苗是否会有副作用，与个人体质或基因有关，有肝硬化不会提高副作用机率，即便有副作用，目前也没数据显示肝硬化患者的副作用会比一般人更严重；B、C肝跟脂肪肝患者亦同，打疫苗并不会增加副作用发生机率。
至於疫苗厂牌选择上，肝病患者也与一般族群相同，可依照不同疫苗的特性选择，如偏好抗体量较高，可接种mRNA疫苗，如莫德纳与辉瑞BNT疫苗；而接种AZ疫苗产生的抗体量虽不如mRNA疫苗，但具有细胞免疫力；也有人担心副作用，选择高端疫苗。
不过，肝病患者接种疫苗的时机也需注意，若正值肝脏发炎急性期，身体耐受度较低，若接种疫苗发生副作用，较难承受，故建议待肝脏发炎状况缓解后，再前往接种。