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COVID-19 新冠肺炎也會影響肝!4
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研究及臨床觀察發現,部分肝病患者感染新冠肺炎(COVID-19)後,出現肝發炎指數升高、B肝病毒量上升、肝臟發炎等情況。為何新冠肺炎可能影響肝臟?肝病患者該注意什麼?

諮詢/楊宏志(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院微生物學科教授)

撰稿/張嘉旻

 
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新冠肺炎(COVID-19)疫情自2019年底持續至今,全球仍未完全脫離威脅。新冠肺炎主要侵襲呼吸道與肺部,引發呼吸道症狀,但事實上,感染新冠肺炎也可能影響肝臟。先前已有一些研究與臨床病例報告顯示,新冠肺炎病毒(SARS-CoV-2)感染肝臟細胞的比例不高,但確實有少部分患者染疫後,GOT(又稱AST)與GPT(又稱ALT)指數上升,代表肝細胞被破壞、肝臟處於發炎的狀態。

原本沒有肝臟疾病的人,染疫後會發生肝炎的比例不高;但原本有慢性肝炎(包括B型肝炎、C型肝炎、脂肪性肝炎)者,以及肝硬化病人,染疫後有可能出現肝發炎指數升高、病毒量上升等肝臟發炎狀況。

中國大陸一份針對新冠肺炎患者肝臟損傷的研究(發表於《Lancet Gastroenterol Hepatol》)顯示,有211%的新冠肺炎患者有肝臟合併症(liver comorbidities);且有1453%的患者在病程進展中發生ALTAST指數異常升高。

歐洲也有文獻回顧研究指出,46%的新冠肺炎住院患者AST升高,35%ALT升高;升高的範圍大多低於參考上限的5倍,但大部分伴隨嚴重新冠肺炎病況及嚴重發炎。

所幸,感染新冠肺炎後若出現肝臟發炎狀況,目前觀察通常是短暫性,可能隨新冠肺炎病程結束也會好轉,故多半不需要特別治療。



新冠肺炎引起免疫反應 間接損傷肝臟

至於新冠肺炎是如何影響肝臟?事實上,新冠病毒是透過人類細胞的ACE2受體來入侵人體,而肝臟細胞並無ACE2受體,理論上不會直接感染新冠病毒。然而,仍有少數研究顯示,部分染疫患者肝臟內的膽管細胞發現新冠病毒顆粒,唯此一發現在臨床上代表的意義還不太清楚。

目前醫界認為,感染新冠肺炎之所以對肝臟產生影響,多半不是直接傷害,而是間接引起。首先,感染新冠肺炎後若演變為重症,可能引發人體免疫風暴,也就是全身性的免疫反應,肝臟通常也會受間接傷害。

再者,新冠肺炎重症患者需要用到較多藥物治療,這些藥物也可能對肝臟產生影響。如部分新冠肺炎抗病毒藥物可能具有肝毒性;有些單株抗體藥物與新冠病毒抗原結合,形成免疫複合體,可能誘發體內免疫反應,間接導致部分器官發炎。



有些B肝帶原者染疫後病毒量升高

如果是BC肝病人又碰上新冠肺炎呢?相較於C型肝炎可治癒,情況較單純;B肝無法根治,複雜程度高出不少。有些B肝病人已經在服用抗B肝病毒藥物,也比較沒問題,但台灣約有6B肝感染者屬於尚無需服藥的不活動型帶原者,這些人一旦染疫,是否B肝病毒也會開始作怪,進而引發嚴重的肝炎,必須嚴密觀察。臨床發現,確實有部分B肝帶原者染疫後收治住院,在病程中出現B肝病毒量升高的現象,但與新冠病毒的直接關係還在研究中。

對於這樣的病人,在治療新冠肺炎同時,醫師也會追蹤其B肝病毒量與肝功能,視檢查數據來決定抗B肝病毒藥物介入的時機。



B肝帶原者染疫 可能需預防性用藥

B肝帶原者染疫且屬於重症患者,也可能需要預防性用藥。感染新冠肺炎後通常在病程第7天左右是會否轉成重症的關鍵點,若出現重症跡象可能會用類固醇治療,而類固醇會壓制病人的免疫力。為了避免B肝病毒趁機活化、大量複製,導致肝發炎指數飆高,會考慮在肝臟尚未發炎時就給予抗B肝病毒藥物,這是預防性的做法。

例如有一名50多歲男子是不活動型B型肝炎帶原者,長年定期追蹤不需服藥,未料2021年因新冠肺炎重症住進醫院,醫師評估需用類固醇,考量他有B肝,若因免疫力降低引起肝炎發作,將使病情更棘手,因此也建議他自費使用抗B肝病毒藥物做為預防性用藥。後來他病情好轉停用類固醇,抗B肝病毒藥仍持續用了6個月後停藥,追蹤迄今肝功能都正常。

B肝不活動型帶原者原本不需用藥治療,因染疫用類固醇而預防性給予抗B肝病毒藥物,是比照B肝帶原者化療前的做法。預防性用藥的療程通常36個月就可以停藥,如果是因為肝發炎指數不正常或病毒量超過一定數值而開始服用抗B肝病毒藥物,就得持續服藥至少23年,不能輕易停藥。

要提醒的是,並非所有B肝帶原者使用免疫抑制劑或類固醇等藥物治療,都會引發肝炎,不同情況下的肝炎發作風險有高、中、低之分,若屬於高風險者,健保有給付預防性用藥,例如接受化療之B肝帶原者一律視為高復發風險, 都要給予抗病毒藥物預防。但若屬於風險較低者、未達給付條件,則可採取密切追蹤或與醫師討論是否自費用藥預防。



疫情下不忘護肝 打疫苗是防疫基本功

還有值得注意的是,國外有研究顯示,肝硬化患者因免疫力本來就比較差,不僅感染新冠肺炎的風險較高,染疫後重症死亡的風險也較高。所以,疫情期間,肝病患者的應對之道,除了仍應維持定期追蹤外,接種疫苗是根本的防疫措施,特別是肝臟功能較差或肝硬化病人,強烈建議疫苗要「打好打滿」。

目前臨床觀察,接種2劑新冠疫苗後,產生的抗體量可能隨時間推移而下降,肝硬化患者免疫功能較差,即便接種2劑疫苗也可能抗體量上升不足,所以建議要打滿3劑疫苗,對變種病毒保護力才足夠。

有一些患者憂心,本身有肝硬化若接種新冠肺炎疫苗,副作用機率是否更高?答案是:不會,反而肝硬化患者若是不打疫苗,一旦染疫,症狀與整體受傷害的狀況,可能更嚴重。



有肝病不會提高疫苗副作用 急性肝發炎先緩打

事實上,接種疫苗是否會有副作用,與個人體質或基因有關,有肝硬化不會提高副作用機率,即便有副作用,目前也沒數據顯示肝硬化患者的副作用會比一般人更嚴重;BC肝跟脂肪肝患者亦同,打疫苗並不會增加副作用發生機率。

至於疫苗廠牌選擇上,肝病患者也與一般族群相同,可依照不同疫苗的特性選擇,如偏好抗體量較高,可接種mRNA疫苗,如莫德納與輝瑞BNT疫苗;而接種AZ疫苗產生的抗體量雖不如mRNA疫苗,但具有細胞免疫力;也有人擔心副作用,選擇高端疫苗。

不過,肝病患者接種疫苗的時機也需注意,若正值肝臟發炎急性期,身體耐受度較低,若接種疫苗發生副作用,較難承受,故建議待肝臟發炎狀況緩解後,再前往接種。

  

轉載自:好心肝會刊 | 肝基會 (liver.org.tw)

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